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Archives du mot-clef erreur médicamenteuse

Médicaments et voyages à l’étranger : Prévoir son traitement à l’avance.

En complément du respect des règles de bonne conservation des médicaments lors des transports (température adaptée afin de préserver leur tabilité et efficacité) et de la réglementation lors de déplacements à l’étranger (comme par exemple présenter les ordonnances aux douanes, voire es autorisations spéciales), il est recommandé, pour éviter toute confusion, de prévoir son traitement pour la durée du voyage. En effet, malgré la même dénomination ou un nom proche, un médicament vendu à l’étranger peut contenir des substances actives […]

Valaciclovir (Zelitrex® et génériques) : Erreurs médicamenteuses liées au non respect de l’adaptation posologique à la fonction rénale.

Le valaciclovir est un médicament antiviral indiqué dans les infections à Virus Varicelle-Zona (VZV), les infections à Virus Herpes simplex (HSV) et les infections à Cytomégalovirus (CMV). L’ANSM a été informée de plusieurs cas d’erreurs médicamenteuses avec la spécialité Zelitrex® conduisant à des situations de surdosage en raison de l’absence d’adaptation posologique à la fonction rénale chez des patients insuffisants rénaux, notamment des patients âgés. Ce surdosage en valaciclovir a entraîné des insuffisances rénales aiguës et/ou des effets indésirables neurologiques […]

Haldol® solution buvable (halopéridol) : Coexistence de deux présentations avec des dispositifs d’administration ayant des unités de mesure différentes (gouttes ou milligrammes).

Depuis le 1er juin 2017, une nouvelle présentation d’Haldol® 2 mg/mL solution buvable est mise à disposition des hôpitaux sous forme de flacons de 100 mL avec une seringue doseuse pour administration orale graduée en mg. La présentation d’Haldol® 2 mg/mL en flacon compte-goutte de 30mL est toujours disponible sans changement (en établissement de santé et en officine). L’ANSM invite donc les professionnels de santé à bien vérifier que la prescription est réalisée dans l’unité du dispositif utilisé afin d’éviter […]

Chlorure de potassium par voie intraveineuse et erreurs médicamenteuses : rappel des règles de bon usage.

L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) a été destinataire de signalements d’erreurs médicamenteuses liées notamment à l’administration par voie intraveineuse directe, sans dilution, des ampoules concentrées de chlorure de potassium (KCl). Ces erreurs ont pu avoir des conséquences graves, voire fatales, pour les patients. L’ANSM rappelle que le KCl en solution hypertonique doit être administré par perfusion intraveineuse (IV) lente, uniquement après dilution. Le KCl est indiqué dans le traitement des hypokaliémies (diminution du […]

Lévétiracétam 100 mg/ml, solution buvable (Keppra® et génériques) : erreurs médicamenteuses liées aux seringues doseuses, ayant entrainé un surdosage.

Résumé Des cas de surdosage accidentels, jusqu’à 10 fois la dose recommandée, ont été rapportés avec lévétiracétam, solution buvable. La majorité des surdosages sont apparus chez des enfants âgés de 6 mois à 11 ans en raison : Soit de la délivrance ou de l’utilisation d’une présentation contenant une seringue doseuse non adaptée à la tranche d’âge du patient (par exemple, confusion entre la présentation contenant la seringue doseuse de 1 ml et celle de 10 ml, conduisant à un […]

Risques d’erreurs médicamenteuses avec les différentes formulations d’amphotéricine B injectable : Abelcet®, AmBisome® et Fungizone®.

L’amphotéricine B injectable est un antifongique disponible sous trois formulations différentes en France : une forme phospholipidique (Abelcet®), une forme liposomale (AmBisome®) et une forme non lipidique (Fungizone®). L’ANSM a été destinataire d’erreurs concernent principalement l’administration de Fungizone® à la place d’AmBisome®, à la posologie et au débit d’administration de ce dernier, ayant pour conséquence un surdosage en amphotéricine B, pouvant entrainer de graves atteintes cardiaques ou rénales. L’ANSM rappelle les 4 points essentiels sur le bon usage de l’amphotéricine […]

Durogesic® , dispositif transdermique (Fentanyl) : Changement de l’aspect visuel des patchs pour améliorer leur visibilité.

L’aspect visuel des patchs de DUROGESIC® a été modifié par l’ajout d’une bordure colorée. Ces nouveaux patchs seront disponibles sur le marché à partir de décembre 2016. Afin de limiter les erreurs médicamenteuses avec les patchs de DUROGESIC® et plus largement les risques d’exposition accidentelle à ces derniers, une amélioration de la visibilité des patchs de DUROGESIC® par l’ajout d’un liseré de couleur a été réalisée, avec une mise à disposition en décembre 2016.   L’aspect visuel des patchs de […]

Méthotrexate par voie orale : Décès liés à des erreurs de prise quotidienne au lieu d’hebdomadaire

Depuis 2007, des erreurs de prises du méthotrexate par voie orale (prises quotidiennes au lieu de prises hebdomadaires) ont été rapportées, la plupart associées à des événements indésirables graves d’évolution parfois fatale. La survenue de ces erreurs a conduit à la mise en place de mesures correctives consistant notamment en l’ajout de mises en garde dans le RCP et la notice, insistant sur le danger d’une prise quotidienne et recommandant au prescripteur de préciser sur l’ordonnance le jour de la […]