Déclaration d’effet(s) indésirable(s) médicamenteux Déclaration d'effet(s) indésirable(s) médicamenteux Seuls les professionnels de santé et/ou les patients des départements 08 - 10 - 51 et 52 peuvent utiliser ce formulaire de déclaration en ligne. 1 Patient 2 Médicaments 3 Effet(s) Indésirable(s) 4 Déclarant Informations patient Nom* 3 premières lettres Prénom* première lettre Date de naissance Jour 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mois 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Année 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 ou âge Sexe* Féminin Masculin Date des dernières règles Jour 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mois 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Année 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 Grossesse Oui Non Poids Kg Taille Cm Département de résidenceDépartement 08 - Ardennes 10 - Aube 51 - Marne 52 - Haute Marne Hospitalisation* Oui Non Prolongation d'hospitalisation liée à l'effet indésirable* Oui Non S'il s'agit d'un nouveau-né, les produits ont été pris : par le nouveau-né lors de l'allaitement par sa mère durant sa grossesse par le père Trimestre de grossesse1 2 3 Date des dernières règles Jour 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mois 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Année 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 Médicament 1 Nom commercial et/ou DCI* Numéro de lot VoieVoie d'administration orale intraveineuse intraartérielle souscutanée intramusculaire intrathécale ophtalmique intraoculaire cutanée transdermique intradermique nasale rectale sublinguale auriculaire épidurale intraarticulaire respiratoire transplacentaire (grossesse) transmammaire (lait) intra-vaginale intra-caverneux autre Posologie Date de début Jour 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mois 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Année 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 Date de fin Jour 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mois 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Année 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 Indication Médicament 2 Nom commercial et/ou DCI Numéro de lot VoieVoie d'administration orale intraveineuse intraartérielle souscutanée intramusculaire intrathécale ophtalmique intraoculaire cutanée transdermique intradermique nasale rectale sublinguale auriculaire épidurale intraarticulaire respiratoire transplacentaire (grossesse) transmammaire (lait) intra-vaginale intra-caverneux autre Posologie Date de début Jour 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mois 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Année 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 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sublinguale auriculaire épidurale intraarticulaire respiratoire transplacentaire (grossesse) transmammaire (lait) intra-vaginale intra-caverneux autre Posologie Date de début Jour 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mois 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Année 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 Date de fin Jour 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mois 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Année 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 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intradermique nasale rectale sublinguale auriculaire épidurale intraarticulaire respiratoire transplacentaire (grossesse) transmammaire (lait) intra-vaginale intra-caverneux autre Posologie Date de début Jour 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mois 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Année 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 Date de fin Jour 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mois 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Année 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 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Année 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 Date de fin Jour 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mois 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Année 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 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Oui Non Le(s)quel(s) Y-a t-il eu disparition de l'effet après arrêt du (ou des) médicaments ? Oui Non Le(s)quel(s) Un ou des médicaments ont-ils été réintroduit(s) ? Oui Non Le(s)quel(s) Effet(s) Date de survenue Jour 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mois 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Année 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 Date de fin (éventuelle) Jour 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mois 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Année 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 Durée de l'effet Si les dates précises de fin d'effet ne sont pas connues. Exemple : 1 an, 6 mois, 3 semaines, 2 jours. Description du cas Clinique, chronologie des événements, traitement correcteur éventuel, diagnostics différentiels éliminés, récidive des troubles en cas de réintroduction du médicament ou d’un médicament apparenté… Si l'effet indésirable concerne une femme enceinte ou un bébé, merci d'indiquer de façon précise la chronologie des évènements ainsi que le retentissement de l'effet sur la maman ou le bébé. Gravité*Gravité de l'effet Non grave Hospitalisation ou prolongation d'hospitalisation Incapacité ou invalidité permanente Mise en jeu du pronostic vital Décès Anomalie ou malformation congénitale Autre situation médicale grave gravité de l'effet indésirable Evolution*Evolution de l'effet Guérison sans séquelle Guérison avec séquelle(s) Guérison en cours Sujet non encore rétabli Décès en relation avec l'effet indésirable Décès auquel l'effet a pu contribuer Décès sans relation avec l'effet indésirable Inconnue évolution de l'effet indésirable Le patient a t-il des antécédents ou des facteurs pouvant favoriser la survenue de l'effet indésirable ? Oui Non Lesquels Avez-vous une question à poser concernant cet effet indésirable ? Informations déclarant Vous êtes* Médecin généraliste Médecin spécialiste Chirurgien dentiste Pharmacien Sage-femme Le patient Autres Spécialité*Votre spécialité addictologue allergologue anesthésiste réanimateur angiologue cancérologue cardiologue chirurgien-dentiste dermatologue diabétologue endocrinologue externe gastroentérohépatologue gériatre gynécologue hématologue infectiologue interne interniste médecin biologiste médecin de Santé Publique médecin du sport médecin légiste médecin MPR néphrologue neurologue obstétricien ophtalmologiste oto-Rhino-Laringologiste pédiatre pneumologue psychiatre radiologue rhumatologue stomatologue urgentiste urologue autre professionnel de santé Hôpital Libéral Etablissement Nom* Prénom Nom Téléphone Courriel Adresse* Adresse postale Ville ZIP / Code postal Commentaires Cette iframe contient la logique nécessaire pour manipuler Gravity Forms avec AJAX
